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例）123-456-7890
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当院での受診
初めて来院される方
来院した事がある方
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※診察券をご覧ください
希望治療
01.歯が痛い
02.何もしてなくても痛い
03.噛むと痛い
04.歯がぐらつく
05.歯ぐきが腫れて痛い
06.温かいものがしみる
07.冷たいものがしみる
08.詰め物が取れた
09.インプラント相談
10.矯正相談
11.歯並びを直したい
12.歯を白くしたい
13.ホワイトニング
14.義歯を入れたい
15.親知らずを抜きたい
16.口を開けると顎が痛い
17.口を開けると音がする
18.口が開かない
19.歯石を除去してほしい
20.セカンドオピニオン
21.検査をしてほしい
22.治療の続き
※複数選択が可能です。
症状等、気になる事がありましたらご記入ください。
